Skjema For Pasientreiser

Skjema For Pasientreiser

Navn:

Fødselsdato:

Adresse:

Postnummer:

Sted:

Telefonnummer:

E-postadresse:

Pasientnummer:

Diagnose:

Behandlende lege:

Henvisende lege:

Reisemål:

Formål med reisen:

Utreise:

Dato for utreise:

Tidspunkt for utreise:

Transportmiddel:

Avstand til reisemål (i km):

Reiseutgifter (i kroner):

Hjemreise:

Dato for hjemreise:

Tidspunkt for hjemreise:

Transportmiddel:

Avstand fra reisemål (i km):

Reiseutgifter (i kroner):

Bankkonto:

Banknavn og -adresse:

IBAN:

BIC/SWIFT:

Jeg bekrefter at opplysningene ovenfor er riktige og fullstendige. Jeg har innhentet nødvendig informasjon og samtykke fra min lege. Jeg er klar over at uriktige eller mangelfulle opplysninger kan medføre at erstatningskravet ikke godkjennes.

Dato:

Underskrift:

Ved å signere dette skjemaet gir du ditt samtykke til at dine personopplysninger anvendes i forbindelse med behandlingen av din reisesøknad. Opplysningene behandles i henhold til gjeldende personvernlovgivning.

Søknaden behandles konfidensielt, og opplysningene deles kun med relevante parter i behandlingen av din søknad.

Du har rett til innsyn i de personopplysningene som er registrert om deg, og du kan kreve retting eller sletting av uriktige opplysninger. Henvendelser om dette rettes til det ansvarlige helseforetaket.

Du kan når som helst trekke tilbake ditt samtykke og søke om å få dine personopplysninger slettet. Dette kan påvirke behandlingen av din søknad om pasientreise.

NB! Søknaden må sendes innen 3 måneder etter at reisen har funnet sted.

Hva er Skjema for Pasientreiser?

Skjema for Pasientreiser er et elektronisk skjema som brukes for å registrere og søke om refusjon for pasientreiser i Norge. Det er et verktøy som gjør det enklere for både helsepersonell og pasienter å håndtere pasientreiser og få refundert utgiftene.

Hvem kan bruke Skjema for Pasientreiser?

Skjema for Pasientreiser kan brukes av alle pasienter som er berettiget til å få dekket reiseutgifter til og fra sykehus eller annen behandlingsinstitusjon. Dette gjelder både for pasienter som reiser selv, og de som trenger følge.

Hvordan får jeg tilgang til Skjema for Pasientreiser?

Du kan få tilgang til Skjema for Pasientreiser ved å besøke nettsiden www.pasientreiser.no. Der vil du finne en lenke til skjemaet, samt ytterligere informasjon om bruk og utfylling.

Hvilke opplysninger trenger jeg for å fylle ut Skjema for Pasientreiser?

Du vil bli bedt om å oppgi nødvendig informasjon som pasientens navn, personnummer, adresse, ønsket betalingsmåte, samt detaljer om reisen som avstand og valg av transportmiddel. Du må også legge ved nødvendig dokumentasjon, for eksempel bekreftelse fra behandler eller reisedokumenter.

Hva skjer etter at jeg har sendt inn Skjema for Pasientreiser?

Etter at du har sendt inn Skjema for Pasientreiser, vil din søknad bli behandlet av Pasientreiser HF. Du vil motta en bekreftelse på mottak av søknaden, og deretter vil søknaden bli vurdert og avgjort. Du vil bli informert om resultatet av søknaden per brev eller elektronisk.

Hvor lang tid tar det å få svar på min søknad om refusjon?

Tidspunktet for svar på søknad om refusjon kan variere. Vanligvis tar det rundt 2-4 uker å få svar, avhengig av saksmengde og eventuelle spesifikke forhold knyttet til søknaden din. Pasientreiser HF jobber imidlertid kontinuerlig med å behandle søknader så raskt som mulig.

Hva skjer hvis min søknad om refusjon blir godkjent?

Hvis søknaden din om refusjon blir godkjent, vil du motta et brev eller en e-post med informasjon om den innvilgede refusjonen. Pengene vil bli overført til din oppgitte betalingskonto. Vennligst merk at det kan ta noen dager før pengene er tilgjengelige på kontoen din.

Hva skjer hvis min søknad om refusjon blir avslått?

Hvis søknaden din om refusjon blir avslått, vil du motta et brev eller en e-post med informasjon om avslaget og grunnen til dette. Du vil også bli informert om dine rettigheter og eventuelle videre steg du kan ta.

Hva gjør jeg hvis jeg opplever problemer med å fylle ut Skjema for Pasientreiser?

Hvis du opplever problemer med å fylle ut Skjema for Pasientreiser, kan du ta kontakt med Pasientreiser HF for assistanse. Du finner kontaktinformasjonen deres på nettsiden www.pasientreiser.no.

Er det noen kostnader knyttet til å bruke Skjema for Pasientreiser?

Nei, det er ingen kostnader knyttet til å bruke Skjema for Pasientreiser. Det er et gratis verktøy som er tilgjengelig for alle pasienter som er berettiget til refusjon av pasientreiser i Norge.

Hvordan kan jeg rapportere en feil eller gi tilbakemelding på Skjema for Pasientreiser?

Hvis du oppdager en feil eller har tilbakemelding på Skjema for Pasientreiser, kan du kontakte Pasientreiser HF og informere dem om problemet. De vil være takknemlige for din tilbakemelding og jobber kontinuerlig med å forbedre systemet.

Hva skjer hvis jeg ikke fyller ut Skjema for Pasientreiser?

Hvis du ikke fyller ut Skjema for Pasientreiser, vil du dessverre ikke kunne søke om refusjon for pasientreiser. Det er derfor viktig å fylle ut skjemaet og sende det inn for å sikre at du får dekket dine reiseutgifter.

Hvordan kan jeg kontakte Pasientreiser HF for mer informasjon?

Du kan kontakte Pasientreiser HF enten ved å besøke nettsiden deres www.pasientreiser.no og benytte kontaktskjemaet, eller ved å ringe deres kundeservice på telefonnummeret som er oppgitt på nettsiden.

Vi håper dette svarte på dine spørsmål om Skjema for Pasientreiser. Hvis du har ytterligere spørsmål, ikke nøl med å ta kontakt med Pasientreiser HF for mer informasjon.