Nav Tannlege Skjema

Nav Tannlege Skjema

1. Pasientinformasjon:

Fullt navn: _____________________________________________________________

Fødselsdato: ___________________________________________________________

Kjønn: ________________________________________________________________

Adresse: ______________________________________________________________

Postnummer: __________________________________________________________

Telefonnummer: _______________________________________________________

E-postadresse: _________________________________________________________

2. Tannlegetjenester:

Ønsket behandling:

______________________________________________________________________

Beskrivelse av symptomer:

______________________________________________________________________

3. Pasienthistorie:

Tidligere tannlegebesøk:

______________________________________________________________________

Nåværende tannhelse:

______________________________________________________________________

Allergier eller medisinske tilstander som kan påvirke behandlingen:

______________________________________________________________________

4. Økonomisk informasjon:

Har du helsetrygdkort?: _______________________________________________

Har du enighetsavtale med NAV?: _______________________________________

5. Samtykkeerklæring:

Jeg erklærer herved at jeg har lest og forstått innholdet i dette skjemaet. Jeg samtykker også til at all informasjonen jeg har oppgitt er sannferdig og korrekt.

______________________________ ______________________________

Underskrift Dato

6. Juridiske betingelser:

Denne avtalen er underlagt og skal tolkes i samsvar med gjeldende lover i [land]. Eventuelle tvister som oppstår som følge av denne avtalen, skal avgjøres av domstolene i [land].

7. Ansvarsfraskrivelse:

Tannlegen og NAV påtar seg intet ansvar for eventuelle feil eller mangler i behandlingen som kan oppstå som følge av feil informasjon gitt av pasienten eller tredjeparter.

8. Personvern:

Pasientens personlige og medisinske informasjon vil bli behandlet i samsvar med gjeldende personvernlover og retningslinjer.

9. Kontaktopplysninger:

Tannlege: ________________________________

Tlf: ________________________________

E-post: ________________________________

NAV-kontakt: ________________________________

Tlf: ________________________________

E-post: ________________________________

Alle parter har lest, forstått og akseptert vilkårene som er angitt ovenfor.

Spørsmål 1: Hva er Nav Tannlege Skjema?

Nav Tannlege Skjema er et skjema som må fylles ut av personer som søker om stønad til tannbehandling gjennom Nav. Dette skjemaet er en del av søknadsprosessen for å få dekket utgifter til nødvendig tannbehandling.

Spørsmål 2: Hvordan kan jeg få tilgang til Nav Tannlege Skjema?

Du kan få tilgang til Nav Tannlege Skjema enten ved å laste det ned fra Nav sine nettsider, eller du kan kontakte din lokale Nav-kontor for å få skjemaet tilsendt per post eller e-post.

Spørsmål 3: Hva må jeg fylle ut i Nav Tannlege Skjema?

Du må fylle ut personlig informasjon som navn, adresse, fødselsnummer, og kontaktinformasjon. Skjemaet vil også kreve informasjon om inntekt, trygdeytelser og eventuelle utgifter til tannbehandling du har hatt tidligere.

Spørsmål 4: Hvorfor trenger Nav min informasjon om inntekt og trygdeytelser?

Nav trenger denne informasjonen for å vurdere din søknad om stønad til tannbehandling. Ved å vurdere din inntekt og trygdeytelser kan Nav avgjøre din økonomiske situasjon og om du kvalifiserer for stønad.

Spørsmål 5: Hvilke dokumenter må jeg legge ved Nav Tannlege Skjema?

Nav Tannlege Skjema krever vanligvis dokumentasjon som bekrefter din inntekt, trygdeytelser og eventuell gjeld. Du kan bli bedt om å legge ved lønnsslipp, skattemelding, kontoutskrifter eller andre relevante dokumenter.

Spørsmål 6: Hvor sender jeg inn Nav Tannlege Skjema?

Du kan sende inn Nav Tannlege Skjema til ditt lokale Nav-kontor. Adressen og kontaktinformasjonen til ditt lokale kontor finner du på Nav sine nettsider eller i telefonkatalogen.

Spørsmål 7: Hvor lang tid tar det å få svar på min søknad?

Tidsrammen for å få svar på din søknad vil variere. Vanligvis tar det rundt 4-6 uker etter at Nav har mottatt din fullstendige søknad og nødvendig dokumentasjon.

Spørsmål 8: Hvilke typer tannbehandling dekker Nav?

Nav dekker tannbehandling som anses som nødvendig for å bevare tannhelsen din. Dette kan inkludere behandling som rotfylling, trekking av tenner, tannrens, fyllinger, tannregulering for barn, og proteser.

Spørsmål 9: Hva skjer hvis min søknad om stønad til tannbehandling blir avslått?

Hvis din søknad blir avslått, vil du motta en skriftlig begrunnelse fra Nav som forklarer hvorfor søknaden ble avslått. Du har rett til å klage på avslaget og be om en ny vurdering av din søknad.

Spørsmål 10: Hvordan kan jeg kontakte Nav angående Nav Tannlege Skjema?

Du kan kontakte Nav enten ved å ringe deres kontaktsenter på telefonnummeret som finnes på deres nettsider, eller du kan oppsøke ditt lokale Nav-kontor og avtale et møte med en saksbehandler.

Fortsatt har du spørsmål? Kontakt Nav direkte for å få nøyaktige og oppdaterte svar.